Bulletin de Cotisation 2004

Fous de Palmiers, B.P. 600, 83411 Hyères Cedex - Tel : 0494656858 - Fax : 0494356017

Nom……………… …………………… … …………… …………… Prénom……… ……… ………………… ……… ………………… ……………
Conjoint ……………………………………………………………… Prénom……………………………………………… ……………………………
Adresse………………………………………… …………………… Code postal … ……………Ville… ………………… ………… …… …… …

Région (France)… ………………… ………………… …………… Pays … ……… …………………………… ………… …… ……… …… …

Téléphone … ………………… ………………Fax … ………………… ……………… Mobile … ………………… ………………… ………………

Em@il … ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………………………… ………………

Cotisation + Abonnement « Le Palmier » INDIVIDUEL et COUPLE	Tarifs 2004		Je règle le montant de …………… € pour l’année …………… par : Prélèvement bancaire annuel sécurisé. Remplir l’autorisation au dos de cette feuille. Un avis de prélèvement vous sera adressé pour chaque année. Vous pourrez l’interrompre par simple courrier. OU Chèque à l’ordre de Fous de Palmiers (pas d’Eurochèques SVP) Date : ……………………………………………………………… Signature :…………………………………………… …………
France/Dom-Tom 1 AN	35 €
Reste du Monde	40 €
Etudiant	16 €
Soutien	110 €
France/Dom-Tom 3 AN S	100 €
A Vie	500 €	Un reçu peut vous être adressé sur simple demande.

Nous avons le plaisir de vous annoncer que vous allez figurer dans l’annuaire. Etudiants, merci de joindre un justificatif.

NOUVEAUTE : Pour simplifier le paiement de la cotisation, éviter les oublis et retards, nous répondons à vos nombreuses demandes en vous proposant la cotisation par prélèvement annuel sécurisé. Voir au verso.