Autorisation de prélèvement

Demande de prélèvement

La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en temps voulu à l’Association Fous de Palmiers

NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR				DESIGNATION DE L’ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
COMPTE A DEBITER				NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
CODES Etablissement guichet	N° de compte		Clé RIB	Fous de Palmiers B.P. 600 83411 Hyères Cedex
Date :		Signature :
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n° 80 du 1/4/80 de la commission informatique et libertés.

Autorisation de prélèvement

J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différent directement avec le créancier.

NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR				NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
				Fous de Palmiers B.P. 600 83411 Hyères Cedex
COMPTE A DEBITER
CODES Etablissement guichet	N° de compte		Clé RIB	N° NATIONAL D’EMETTEUR
				Pour l’association Fous de Palmiers
Date :		Signature :
Prière de renvoyer les deux parties de cet imprimé à Fous de Palmiers B.P. 600 83411 Hyères Cedex Sans les séparer, en y joignant obligatoirement un relevé d’identité bancaire (RIB) postal (RIP) ou de caisse d’épargne (RICE).